Wpływ wysiłku fizycznego na funkcjonowanie przewodu pokarmowego jest kwestią, której ciągle nie poświęca się wystarczającej uwagi w codziennej rutynie żywieniowo-treningowej. Warto tymczasem wiedzieć, że istnieją przekonujące dowody na to, iż aktywność sportowa może wywoływać szereg zaburzeń żołądkowych i jelitowych, których konsekwencje odciskają swoje piętno na wynikach sportowych. Przykładowo szacuje się, że w przypadku sportu wyczynowego nawet połowa zawodników przynajmniej raz w swojej karierze doświadcza dolegliwości tego typu, o takim nasileniu, że wymagają one interwencji lekarskiej.
Uciążliwy problem – dotkliwe konsekwencje
Problem „zaburzeń pracy przewodu pokarmowego indukowanych wysiłkiem” ( w skrócie EIGS – z ang. Exercise‐Induced Gastrointestinal Syndrome), dotyka przede wszystkim sportsmenki i sportowców dyscyplin długodystansowych [1]. Wstępne badania wykazały, że objawów charakterystycznych dla EIGS doświadcza około 30-50% uczestników konkurencji wytrzymałościowych [2]. Badanie przeprowadzone z udziałem triathlonistów wykazało występowanie choć jednego z symptomów EIGS u 93% uczestników [3]. Późniejsze analizy pokazały, iż wśród elitarnych sportowców wytrzymałościowych częstość występowania objawów żołądkowo-jelitowych wywołanych wysiłkiem wynosi około 70% [4]. Mało tego, u 85% uczestników jednego z ultramaratonów zanotowano krwawienia z przewodu pokarmowego [5]. W innym badaniu zaobserwowano, iż nudności rejestruje 89%, skurcze brzucha i biegunki 44%, a wymioty 22% uczestników wspomnianej konkurencji [6]. Częstotliwość występowania, nasilenie i specyfika zaburzeń różni się zależnie od poziomu wytrenowania oraz sposobu odżywiania i suplementacji zawodnika, czasu trwania i intensywności wysiłku, a istotne znaczenie mają także: płeć, poziom nawodnienia, przyjmowane leki [1;7-10]. Warto jednak wiedzieć, że niekiedy także osoby trenujące sporty siłowe doświadczają podobnych dolegliwości. Co istotne symptomy EIGS mogą dotyczyć zarówno górnych (odbijanie, zgaga, nudności, piekące bóle w klatce piersiowej, bóle nadbrzusza), jak i dolnych odcinków przewodu pokarmowego (wzdęcia, gazy, biegunki, bóle podbrzusza, uczucie niepełnego wypróżnienia) [1;8]. Natężenie objawów bywa zmienne i uzależnione jest od cech osobniczych, obciążeń treningowych oraz od składu jakościowego diety, a pewne znaczenie mają także cechy osobnicze, w tym płeć i prawdopodobnie wybrane uwarunkowania genetyczne [1;7-10].
Typowane przyczyny zaburzeń
Etiologia wspomnianych symptomów nie jest w pełni poznana, wiele jednak wskazuje na to, że kluczowymi czynnikami, odpowiedzialnymi za występowanie opisywanych zaburzeń, są [1;7-10]:
- stres (zarówno ten fizyczny i metaboliczny, jak i psychiczny) towarzyszący treningom i startom oraz powiązane z nim reakcje neurohormonalne, obejmujące wzrost pobudzenia układu współczulnego i aktywację osi podwzgórze-przysadka-nadnercza;
- obniżone ukrwienie okolic przewodu pokarmowego (w trakcie trwania wysiłku następuje przemieszczenie krwi z trzewnego łożyska naczyniowego do obciążonych wysiłkiem mięśni);
- odwodnienie (to jest częsta i dość oczywista konsekwencja aktywności sportowej);
- stosowanie niektórych suplementów i środków farmakologicznych (wspomnieć tu należy przede wszystkim przyjmowanie substancji osmotycznie czynnych, takich jak kreatyna, stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, a także spożywanie batonów zawierających poliole, żelów energetycznych zasobnych w fruktozę, etc. Wszystko to zwiększać może częstotliwość występowania dolegliwości żołądkowo-jelitowych oraz nasilać istniejące już objawy);
- uszkodzenia mechaniczne jelit wywołane wysiłkiem (u wielu zawodniczek i zawodników stwierdzić można w badaniu endoskopowym zapalenie śluzówki żołądka, nadżerki z cechami świeżego krwawienia w obrębie śluzówki żołądka, a nawet owrzodzenia wywołane przez ekstremalny wysiłek fizyczny; dodatkowo u sportowców wyczynowych niekiedy obserwuje się zmiany w jelicie grubym, które są spowodowane mechanicznym uszkodzeniem jelit – są to najczęściej mikrourazy wygenerowane podczas ruchów ciała i pracy mięśni brzucha).
Warto wspomnieć także, iż sam wpływ wysiłku fizycznego na motorykę przewodu pokarmowego może być dwojaki. Krótkotrwałe wysiłki o niskiej intensywności (trwające do pół godziny) mogą przyspieszać tempo opróżniania żołądka. Wysiłki intensywne i bardzo intensywne wykazują wpływ odwrotny, choć efekt dotyczy raczej pokarmów o konsystencji stałej.
Czy istnieje skuteczne postępowanie zaradcze?
Utrzymujące się dłużej 1-2 doby zaburzenia pracy przewodu pokarmowego zawsze stanowią wskazanie do zasięgnięcia opinii lekarza i nigdy nie powinny być lekceważone. Diagnozę postawić może tylko lekarz i ten fakt warto mieć na uwadze, bo bez dogłębnego rozpoznania problemu trudno jest podejmować skuteczne środki zaradcze. W pierwszej kolejności ważne jest wykluczenie innych, niekiedy dość poważnych przyczyn rejestrowanych symptomów. Tak więc najczęściej lekarz podejmuje odpowiednie kroki, mające na celu sprawdzenie, czy u podłoża problemu nie leżą nieswoiste zapalne choroby jelit (w skrócie IBD – z ang. Inflammatory Bowel Disease), co najczęściej nie przysparza większych problemów, a następnie ocenia, czy przyczyną nie jest Zespół Jelita Drażliwego (w skrócie IBS – z ang. Irritable Bowel Syndrome), a niekiedy także prowadzone są badania pod kątem Rozrostu Bakteryjnego Jelita (SIBO – z ang. Small Intestinal Bacterial Overgrowth). Jeśli uda się wykluczyć powyższe przypadłości wiążąc jednocześnie występowanie zaburzeń żołądkowo-jelitowych z wysiłkiem fizycznym, to zazwyczaj rozpoznaje się EIGS. Działania zaradcze w takim wypadku obejmują szereg interwencji, do których w pierwszej kolejności zaliczyć należy [1;11-12]:
- podjęcie działań ukierunkowanych na zapewnienie odpowiedniego nawodnienia,
- zwrócenie uwagi na przyjmowane leki (przede wszystkim NLPZ) i suplementy diety, ze szczególnym uwzględnieniem żywności sportowej;
- ograniczenie podaży błonnika i ewentualnie – tłuszczu,
- „trening jelita” (to zagadnienie stanowi temat na osobny artykuł).
Jeśli pomimo powyższych interwencji nie nastąpi poprawa, wprowadza się restrykcyjne ograniczenie spożycia produktów zasobnych w łatwo fermentujące wielocukry, dwucukry, cukry proste i alkohole wielowodorotlenowe – składniki z grupy FODMAP (skrót od ang. Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols) [11-12]. Postępowanie żywieniowe może mieć jednak wieloraki charakter, o czym więcej w dalszej części artykułu.
FODMAP w praktyce
Podział pokarmów na te zasobne i te ubogie w FODMAP ma charakter umowny, niemalże wszystkie produkty zawierają pewne ilości wspomnianych składników, tak więc niekiedy znaczenie ma kwestia ilościowego spożycia. Naukowcy z Monash University w Australii, a przede wszystkim dr Shepherd i dr Gibson, od lat prowadzą badania, dzięki którym dokonano pewnej systematyzacji, na podstawie której uznaje się, iż produktami o wysokiej zawartości FODMAP są [13]:
- źródła laktozy: mleko, maślanka, śmietana, jogurt, twaróg, delikatne sery białe;
- nasiona roślin strączkowych;
- żyto i pszenica (przede wszystkim w postaci pełnoziarnistej),
- owoce z przewagą fruktozy: gruszki, jabłka, brzoskwinie, morele, mango, arbuz, nektarynki, a także te zawierające poliole, np. śliwki, czereśnie, wiśnie;
- por, buraki ćwikłowe, patisony, cebula, szparagi, brukselka, brokuły, kalafior, koper włoski, groszek zielony, czosnek, karczochy;
- miód, syrop z agawy, syrop glukozowo-fruktozowy, poliole (sorbitol, ksylitol, mannitol, maltitol);
- niektóre orzechy (nerkowce, pistacje), a także wybrane grzyby.
W zamian za produkty ubogie w FODMAP uważa się [13]:
- ser parmezan, cheddar, szwajcarski, gouda, mozzarella, brie, camembert, masło;
- owies, ryż, komosa ryżowa;
- migdały, orzechy: pekan, włoskie, piniowe, makadamia, sezam, pestki słonecznika, dyni;
- mandarynki, grejpfruty, pomarańcze, truskawki, kiwi, winogrona, cytryny, ananasy, jagody;
- pomidory, marchew, seler, ogórki, papryka, sałata, słodkie ziemniaki, bakłażan, szczypior, dynia, kukurydza;
- cukier stołowy, stewia, syrop klonowy, aspartam;
- tofu, jaja, mięso.
To oczywiście mocno ogólnikowa i okrojona lista. Osobom zainteresowanym większą ilością informacji na temat dozwolonych i przeciwwskazanych produktów, polecam stronę źródłową. Warto wiedzieć, że istnieją też specjalne aplikacje na telefon, które, dysponując listą produktów FODMAP, pomagają w doborze pokarmów w codziennej diecie.
Indywidualizacja postępowania żywieniowego
Wprowadzając interwencje żywieniowe warto mieć na uwadze kilka ważnych kwestii, rzutujących nie tylko na efektywność podjętych działań, ale także na ich bezpieczeństwo. Po pierwsze w początkowym etapie najlepiej jest wprowadzić dość restrykcyjny protokół wykluczający lub też znacząco ograniczający zdecydowaną większość produktów zasobnych w FODMAP. W dalszej kolejności warto stopniowo poszerzać dietę o poszczególne pokarmy, monitując reakcje organizmu. Finalnie możliwe jest osiągnięcie indywidualnego, niekiedy bardzo liberalnego protokołu postępowania, gdzie limitowane są tylko wybrane produkty (np. tylko te obfitujące w laktozę lub tylko te zasobne w poliole), a inne z listy FODMAP po prostu spożywane są z umiarem. W praktyce niekiedy też bardziej restrykcyjne formy diety ubogiej w FODMAP wprowadza się w czasie zawodów lub też podczas szczególnie obciążających treningów. Warto mieć na uwadze, że beztroskie i długotrwałe stosowanie diety ubogiej w FODMAP może mieć potencjalnie negatywny wpływ na organizm, gdyż do listy produktów zasobnych w FODMAP zalicza się nierzadko bardzo wartościowe pokarmy, a eliminacyjna dieta może okazać się przesadnie uboga w prebiotyki, czyli substancje odżywiające nasz mikrobiom jelitowy [14].
Czy to naprawdę działa?
Ciekawym tłem potwierdzającym istnienie opisanych powyżej zależności, oraz skuteczności zaproponowanych interwencji, jest opis przypadku autorstwa dr Lis i wsp. z 2016 roku [15]. Uczestnikiem badania był 31-letni mężczyzna, przygotowujący się do zawodów Ironman, skarżący się na zaburzenia pracy przewodu pokarmowego towarzyszące wysiłkowi fizycznemu, które były mocno uciążliwe. Bohater tego studium raportował w wywiadzie, iż wcześniej próbował różnych rozwiązań żywieniowych mających na celu zniwelowanie lub przynajmniej złagodzenie nasilenia objawów, ale podejmowane działania nie przynosiły skutku. Wprowadzane przez niego interwencje obejmowały m.in. przestrzeganie diety bezglutenowej, unikanie ostrych przypraw, rezygnacja z kawy i innych źródeł kofeiny w okresie przedwysiłkowym, rezygnacja z żywności sportowej – w tym z napojów sportowych w trakcie wysiłku. Po analizie wszystkich danych autorzy badania postanowili przetestować u zawodnika skuteczność diety niskiego FODMAP.
Opis interwencji
Uczestnik w toku trwania studium najpierw przez 6 dni stosował dietę zwyczajową, a następnie przez kolejne 6 dni realizował założenia zaplanowanej interwencji żywieniowej (low-FODMAP diet). Zadbano, by w obu etapach trenował w podobny sposób. W ramach studium oceniono poziom nasilenia objawów przy zastosowaniu specjalnego kwestionariusza, a skala wyrażana była w wartościach liczbowych (od 0 do 9). Wprowadzono także podział kategorii zaburzeń na te, które dotyczą górnego i te, które obejmują niższe części przewodu pokarmowego. Mężczyzna wypełniał dzienniczek codziennie. Wstępne analizy wykazały, że przy diecie zwyczajowej zawodnik borykał się z zaburzeniami o umiarkowanym lub ostrym nasileniu (wartości powyżej „4”). Po zastosowaniu diety ubogiej w FODMAP doszło do całkowitej eliminacji dolegliwości ze strony układu pokarmowego – oceniając nasilenie dolegliwości mężczyzna we wszystkich rubrykach zaznaczył „0”.
Oczywiście powyższy przykład ma liczne ograniczenia, „niska liczebność uczestników badania” i brak grupy kontrolnej to tylko dwa, najbardziej trywialne. Mimo wszystko zacytowana praca jest godna uwagi zwłaszcza, że wyniki w niej zawarte nie są odosobnione. Do podobnych skutków doprowadziło wprowadzenie diety low-FODMAP w przypadku uczestniczki długodystansowych biegów górskich, ze zdiagnozowanym wcześniej zespołem jelita drażliwego. To studium przypadku jest jednak na tyle ciekawe, że omówię je skrupulatnie w osobnym artykule. W tym miejscu warto dodać, iż skuteczność diety niskiego FODMAP w niwelowaniu objawów EIGS potwierdzone zostało również w randomizowanym badaniu współautorstwa – wspomnianej już tutaj – dr Lis [16].
Wnioski
Wysiłek fizyczny może być czynnikiem doprowadzającym do zaburzeń pracy przewodu pokarmowego, których nasilenie bywa na tyle silne, że utrudnia wykonywanie treningów i może uniemożliwić ukończenie konkurencji sportowej. Odpowiednie interwencje żywieniowe, w tym racjonalnie wprowadzane eliminacje, a w następnej kolejności – umiejętne budowanie tolerancji wyeliminowanych uprzednio pokarmów, mogą stanowić skuteczne narzędzie terapeutyczne. Oczywiście to nie jedyne możliwe interwencje. Pewne znaczenie może mieć także właściwie dobrana probiotykoterapia (niewłaściwy dobór probiotyków może natomiast pogłębić problem) – ten temat jednakże szerzej omawiam w tramach szkolenia „Żywienie i suplementacja w zaburzeniach pracy przewodu pokarmowego”, gdzie sporo uwagi poświęcam także diecie niskiego FODMAP oraz innym interwencjom, mogącym wspierać prawidłową pracę przewodu pokarmowego. Aktualnie nabór trwa na miasta takie jak:
W tym miejscu należy podkreślić, że choć ograniczenie spożycia FODMAP może być skutecznym narzędziem pomagającym pozbyć się problemów jelitowych wywoływanych wysiłkiem fizycznym, to protokoły żywieniowe oparte o eliminację czy też ograniczanie spożycia łatwo fermentujących sacharydów i alkoholi wielowodorotlenowych mają jednak pewne ograniczenia i nieraz mogą nieść za sobą pewne ryzyko, dlatego najlepiej zasięgnąć porady wykwalifikowanego dietetyka.
Bibliografia:
[1]. de Oliveira EP, Burini RC, Jeukendrup A. Gastrointestinal complaints during exercise: prevalence, etiology, and nutritional recommendations. Sports Med. 2014 May;44 Suppl 1:S79-85.
[2]. Brouns F, Beckers E. Is the gut an athletic organ? Digestion, absorption and exercise. Sports Med. 1993;15:242–257.
[3]. Jeukendrup AE, Vet-Joop K, Sturk A, i wsp. Relationship between gastro-intestinal complaints and endotoxaemia, cytokine release and the acute-phase reaction during and after a long-distance triathlon in highly trained men. Clin Sci (Lond) 2000;98:47–55.
[4]. Peters HP, Bos M, Seebregts L, i wsp. Gastrointestinal symptoms in long-distance runners, cyclists, and triathletes: prevalence, medication, and etiology. Am J Gastroenterol. 1999;94:1570–1581.
[5]. Baska RS, Moses FM, Graeber G, et al. Gastrointestinal bleeding during an ultramarathon. Dig Dis Sci. 1990;35:276–279. doi: 10.1007/BF01536777.
[6]. Stuempfle KJ, Hoffman MD, Hew-Butler T. Gastrointestinal distress in ultramarathoners is associated with race diet. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2013;23:103–109.
[7]. Pfeiffer B, Stellingwerff T, Hodgson AB, i wsp. Nutritional intake and gastrointestinal problems during competitive endurance events. Med Sci Sports Exerc. 2012;44:344–351.
[8]. Bi L, Triadafilopoulos G. Exercise and gastrointestinal function and disease: an evidence-based review of risks and benefits. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003 Sep;1(5):345-55.
[9]. Costa RJS, Snipe RMJ, Kitic CM, Gibson PR. Systematic review: exercise-induced gastrointestinal syndrome-implications for health and intestinal disease. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Aug;46(3):246-265.
Pozostała część bibliografii u Autora artykułu.
