Farmakologiczne leczenie otyłości

dietetyksowinski Artykuły,Zdrowie

Problem nadmiernej masy ciała najczęściej zaleca się rozwiązywać poprzez zastosowanie środków niefarmakologicznych. Niekiedy jednak włączenie farmaceutyków przez lekarza okazuje się korzystne, a nieraz wręcz niezbędne, by osiągnąć pożądane skutki terapii. Tego typu rozwiązania są stosowane są jednak w przypadku, gdy nadmiar tłuszczu zapasowego wykracza poza sferę estetyczną i stanowi problem zdrowotny pociągający za sobą rozwój innych schorzeń.

Algorytm postępowania farmakologicznego

W praktyce klinicznej upowszechniło się przekonanie, iż leczenie farmakologiczne zasadne jest jedynie w przypadku otyłości, czyli wtedy, gdy BMI osiąga lub przekracza wartość 30 [kg/m2]. W przypadku nadwagi rozwiązanie to wprowadzane jest warunkowo, gdy BMI przekracza 26,99 [kg/m2] i gdy jednocześnie u pacjentki lub pacjenta występują choroby towarzyszące. Taki algorytm postępowania wydaje się mieć dobre wsparcie w starszej literaturze [1-3]. Kilkanaście lat temu powstał konsensus, który zakładał, iż [2]:

  • w przypadku otyłości I stopnia leczenie farmakologiczne może okazać się wskazane wtedy, gdy postępowanie zachowawcze nie pozwala osiągnąć zamierzonych efektów;
  • w przypadku otyłości stopnia II farmakoterapia może mieć charakter rutynowy, a w przypadku współistnienia chorób towarzyszących zalecana także może być interwencja chirurgiczna;
  • w przypadku otyłości stopnia III leczenie farmakologiczne stanowi nieodzowny element terapii, a jeśli ono nie przynosi zamierzonych skutków, pacjentów kieruje się na operację bariatryczną.

Nowa perspektywa

Nowe światło na opisane powyżej ustalenia rzucił podział nasilenia choroby zaproponowany w 2016 r. przez Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologiczne. W klasyfikacjach tych wyodrębniono [4]:

  1. nadwagę 0 stopnia przy BMI 25–29,9 [kg/m2] przy braku powikłań takich jak: nadciśnienie tętnicze krwi, stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, zaburzenia gospodarki lipidowej, choroba sercowo-naczyniowa, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, zespół policystycznych jajników, zaburzenia płodności u kobiet, hipogonadyzm u mężczyzn, astma, zespół bezdechu sennego, zespół hipowentylacji, refluks żołądkowo-przełykowy, choroba zwyrodnieniowa stawów, depresja;
  2. otyłość 0 stopnia – BMI ≥ 30 [kg/m2] i brak wyżej wymienionych powikłań;
  3. otyłość I stopnia – BMI ≥ 25 [kg/m2] i z więcej niż 1 powikłaniem o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym;
  4. otyłość II stopnia – BMI ≥ 25 [kg/m2] i z więcej niż 1 powikłaniem o ciężkim nasileniu.

Zatem jak w świetle powyższych ustaleń na tę chwilę wyglądać może schemat postępowania terapeutycznego w przypadku problemu z nadmierną masą ciała? Przede wszystkim przy uwzględnieniu zacytowanych kryteriów możliwe jest wcześniejsze zastosowanie leczenia farmakologicznego przy stosunkowo niewygórowanym BMI, ale przy istnieniu nieprawidłowości zdrowotnych związanych przyczynowo z problemem nadmiernej masy ciała. Przyjęcie takich kryteriów umożliwia objęcie postępowaniem farmakologicznym przynajmniej części osób borykających się z istotną nadwyżką tkanki tłuszczowej i współistniejącym obniżonym poziomem beztłuszczowej masy ciała, czego nie da się stwierdzić przy posługiwaniu się wskaźnikiem BMI.

Ujemny bilans energetyczny jako jedyny sposób na uzyskanie efektu terapeutycznego

Niezależnie od wprowadzonych środków zaradczych absolutnym kluczem do osiągnięcia satysfakcjonujących efektów terapeutycznych jest uzyskanie ujemnego bilansu energetycznego. Innymi słowy, zarówno metody obejmujące modyfikacje żywieniowe i aktywność fizyczną, działania w obszarze psychoterapii i terapii behawioralnej, jak i interwencje farmakologiczne i chirurgiczne mają za cel wygenerować deficyt energetyczny. Jeśli ten warunek nie zostanie spełniony, nie będzie możliwa utrata nadmiernej masy ciała. A jeśli stan deficytu energetycznego będzie miał charakter krótkookresowy, to po uzyskaniu efektu utraty tłuszczowej masy ciała dojdzie ponownie do jej przyrostu. Interdyscyplinarne podejście do problemu nadwagi i otyłości może istotnie zwiększać szansę na uzyskanie satysfakcjonujących i przede wszystkim trwałych efektów. Zatem nacisk kładzie się na promowanie zintegrowanych metod leczenia, w obrębie których postępowanie farmakologiczne jest jednym z elementów terapii.

Postępowanie farmakologiczne kiedyś i dziś

Historia farmakologicznego leczenia otyłości jest dość burzliwa i obfitująca w nagłe zwroty akcji. Często bowiem okazywało się, że środki przynoszące spektakularne efekty terapeutyczne jednocześnie doprowadzały do występowania innych, poważnych problemów zdrowotnych, a niekiedy również powodowały uzależnienie. W zasadzie w sposób sformalizowany historia leczenia farmakologicznego otyłości rozpoczęła się w USA w latach 50., kiedy to Agencja ds. Bezpieczeństwa Żywności i Leków (FDA, ang. Food and Drug Administration) wydała zgodę na użycie dezoksyefedryny. Środek początkowo uznawany był nie tylko za niezwykle skuteczny, ale i bezpieczny. Niestety okazało się, że jego stosowanie stanowi zagrożenie nie tylko dla zdrowia, lecz także życia, co przy dość swobodnym podejściu lekarzy do tematu stosowania tego środka doprowadziło do masowych niemalże problemów zdrowotnych wśród amerykańskiego społeczeństwa.

W 1999 roku na terenie Unii Europejskiej dopuszczono do stosowania w leczeniu farmakologicznym otyłości sibutraminę hamującą wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny. W roku 2006 natomiast pojawił się na rynku rimonabant — selektywny antagonista receptora endokannabinoidowego CB1, który bardzo szybko, bo po zaledwie dwóch latach, został wycofany z rynku. Okazało się, że rimonabant zwiększał częstość występowania objawów depresyjnych oraz przyczyniał się do licznych prób samobójczych [5]. W styczniu 2010 roku Europejska Agencja Leków (EMA, European Medicines Agency), po burzliwych dyskusjach i przy podzielonych zdaniach, zaordynowała natomiast wstrzymanie sprzedaży i stosowania sibutraminy w krajach Unii Europejskiej. Okazało się bowiem, że wśród pacjentów z rozpoznanymi chorobami układu krążenia lub czynnikami ryzyka ich wystąpienia chroniczne przyjmowanie sibutraminy zwiększa częstość zawału mięśnia sercowego i udaru [4]. Substancja ta jednak nadal jest dostępna i stosowana w USA.

Mając powyższe fakty na uwadze, aktualnie z dużą dozą ostrożności podchodzi się do tematu farmakoterapii w obszarze walki z nadmierną masą ciała. Na ten moment w krajach Unii Europejskiej dostępne są trzy leki wspomagające leczenie nadwagi i otyłości [6-11]:

  1. Xenical – środek zawiera orlistat (inhibitor lipaz przewodu pokarmowego), który ma zastosowanie raczej u pacjentów preferujących pokarmy zasobne w tłuszcz i zarazem takich, którzy nie mają nadmiernych problemów z kontrolą ilości pobieranego pokarmu. Lek ten nie hamuje bowiem łaknienia, a jedynie w sposób mechaniczny zmniejsza kaloryczność dziennej racji pokarmowej. Orlistat zmniejsza niemal o 30% wchłanianie tłuszczu z przewodu pokarmowego. Lek dostępny jest w kapsułkach 120 mg lub nawet w mniejszej dawce (60 mg) bez recepty. Zaleca się jego przyjmowanie trzy razy dziennie, w czasie głównych posiłków, stosując jednocześnie dietę ubogoenergetyczną z… ograniczeniem podaży tłuszczu. Środek uznawany jest za dość bezpieczny, a skutki uboczne dotyczą głównie przewodu pokarmowego i najczęściej są to tzw. biegunki tłuszczowe, które ustępują na skutek obniżenia podaży tłuszczu w diecie [9, 11].
  2. Mysimba – złożony produkt leczniczy zawierający w składzie dwie substancje czynne, a mianowicie chlorowodorek bupropionu i chlorowodorek naltreksonu. Związki te wykazują synergiczny wpływ na neurony jądra łukowatego podwzgórza i w efekcie nasilają wydzielanie proopiomelanokortyny, prekursora α-melanotropiny (α-MSH) – bupropion, i wydłużają jej uwalnianie – naltrekson. Rezultatem jest zmniejszenie ilości spożywanego pokarmu. Powyższy efekt jest wzmacniany z jednej strony poprzez hamujący wpływ bupropionu na wychwyt zwrotny dopaminy w synapsach mezolimbicznego układu nagrody, a z drugiej poprzez blokowanie przez naltrekson receptorów opioidowych, co zmniejsza nie tyle nawet uczucie głodu, co apetyt (poszukiwanie pokarmów, których konsumpcja daje wyraźne uczucie przyjemności). Zatem środek oddziałuje zarówno na biologiczny, jak i – co szczególnie istotne – psychologiczny aspekt regulacji poboru pokarmu. Mysimba zawiera 7,2 mg naltreksonu i 78 mg bupropionu. Dawkowanie najczęściej rozpoczynane jest właśnie od jednej kapsułki na dobę przyjmowanej rano. Docelowo dawka terapeutyczna to dwie kapsułki na dobę. Środek uznawany jest generalnie za bezpieczny, choć niektórzy pacjenci skarżą się na zaparcia, bóle i zawroty głowy, suchość w jamie ustnej, a niekiedy także wymioty.
  3. Saxenda – preparat zawierający liraglutyd, czyli substancję wykorzystywaną przez długi czas w terapii cukrzycy typu 2. Jest to w zasadzie analog ludzkiego glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1). Badania prowadzone nad zastosowaniem liraglutydu w leczeniu pacjentów ze wspomnianym schorzeniem wykazały, że nie tylko obniża on poziom glukozy na czczo, glikemię poposiłkową i stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c), lecz także powoduje redukcję masy ciała przy satysfakcjonującej tolerancji leczenia. W związku z powyższymi obserwacjami przeprowadzono szereg badań z udziałem osób borykających się z otyłością bez towarzyszącej cukrzycy. Środek okazał się zaskakująco skuteczny i zarazem bezpieczny, co sprawiło, że został zarejestrowany ze wskazaniem do stosowania we wspomaganiu leczenia otyłości w roku 2014 w Stanach Zjednoczonych, a następnie w krajach Unii Europejskiej (w marcu 2015 r.). Liraglutyd przede wszystkim spowalnia tempo opróżniania żołądka, zmniejsza uczucie głodu i potęguje uczucie sytości. Niestety, środek nie wpływa na układ nagrody i nie zmniejsza ochoty na wysoko smakowite jedzenie. Lek podawany jest iniekcyjnie, początkowo w bardzo niewielkiej dawce (od 0,6 mg na 24 h), finalnie dawka lecznicza może okazać się kilku- nawet kilkunastokrotnie wyższa.

Inne preparaty farmaceutyczne

Warto wiedzieć, że oprócz wymienionych powyżej leków istnieją także inne środki mogące stanowić pośrednio element wspomagania terapii nadwagi i otyłości. Tutaj jednak wiele zależy od indywidualnych problemów zdrowotnych mogących rzutować na mechanizmy regulujące funkcjonowanie gospodarki energetycznej i wpływające na pobór energii z pożywienia. Wyrównywanie niedoborów hormonalnych przy niedoczynności tarczycy poprzez podawanie lewotyroksyny czy regulowanie funkcjonowania gospodarki insulinowo-glukozowej poprzez podawanie metforminy to tylko wybrane przykłady takich zależności.

Niezależnie od sytuacji należy bezwzględnie pamiętać, że decyzję o podjęciu farmakologicznego leczenia problemu nadmiernej masy ciała zawsze podejmuje lekarz, a nie trener, dietetyk, coach czy pacjent.

Podsumowanie

W świecie dietetyków i trenerów dość powszechne jest przekonanie, które głosi, iż właściwa interwencja dietetyczna połączona z edukacją w żywieniową i aktywizacją ruchową pacjenta otyłego to czynniki, które wystarczą, by pozbyć się problemu nadmiernej masy ciała, o ile pacjent cechuje się odpowiednim nastawieniem i silną wolą. Tymczasem istota problemu może mieć zdecydowanie głębszą naturę i wymagać interdyscyplinarnego podejścia uwzględniającego rolę farmakoterapii oraz psychoterapii i terapii behawioralnej. Żyjemy w czasach wąskich specjalizacji, co z jednej strony pozwala na indywidualizację podejścia i precyzyjne dobranie strategii w ramach zdobytej wiedzy i posiadanych kompetencji, ale z drugiej strony jest czynnikiem utrudniającym uzyskanie szerokiej perspektywy w materii podejmowanych działań i jednocześnie sprzyja pomijaniu roli rozwiązań spoza zakresu przysposobionych umiejętności. Zatem, chociaż postępowanie farmakologiczne jest kompetencją lekarza, to wiedza dotycząca znaczenia farmakoterapii w terapii otyłości, algorytmu postępowania farmakologicznego i specyfiki działania poszczególnych preparatów może być przydatna specjalistom z innych obszarów działań zaradczych. Ułatwić to może tworzenie interdyscyplinarnych zespołów i sprzyjać wdrażaniu zintegrowanych metod leczniczych i wspomagających leczenie.

 

Temat skutecznych metod zaradczych sprawdzających się w przypadku nadwagi i otyłości poruszam podczas szkolenia stacjonarnego „Efektywna redukcja w praktyce”. Szczegółowy opis i plan szkolenia [po kliknięciu w obrazek]: 




Bibliografia
[1] Cyganek K. Jak leczyć otyłość. Przegląd aktualnych metod terapii. Diabetologia Praktyczna 2008;9(1): 39–43.
[2] Pachocka L. Algorytm postępowania w leczeniu otyłości. Dietetyka 2008;2(1):13–15.
[3] Szczepańska E. Postępy w leczeniu otyłości. Postępy Nauk Medycznych 2008;3:203–210.
[4] James W i wsp. Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. N Engl J Med 2010;363: 905-17.
[5] Mitchell P, Morris M. Depression and anxiety with rimonabant. Lancet 2007;370:1671-2
[6] European Medicines Agency. Streszczenie EPAR dla ogółu społeczeństwa: Mysimba. http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/ EPAR_-_Summary_for_the_public/human/003687/WC500185583.pdf (dostęp: 31.03.2016).
[7] Caixas A., i wsp. Naltrexone sustained-release/bupropion sustained-release for the management of obesity: review of the data to date. Drug Des Devel Ther 2014;8:1419-27.
[8] European Medicines Agency. Streszczenie EPAR dla ogółu społeczeństwa: Orlistat. https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/alli-epar-summary-public_pl.pdf
[9] European Medicines Agency. Streszczenie EPAR dla ogółu społeczeństwa: Saxenda. http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/003780/WC500185789.pdf (dostęp: 31.03.2016).
[10] Astrup A., i wsp. Effects of liraglutide in the treatment of obesity: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2009;374:1606-16.
[11] Astrup A., i wsp. Safety, tolerability and sustained weight loss over 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide. Int J Obes (Lond) 2012;36:843-54.

 

Zamieszczając komentarz, akceptujesz Politykę prywatności strony tadeuszsowinski.pl